Stamningsterapier

Ett specialarbete av Torkel Gustafsson, Stockholm

Innehållsförteckning:
SAMMANFATTNING 2
INLEDNING 3
Bakgrund 3
Vad är stamning? 3
Några behandlingsmetoder 3
Modern stamningsterapi 4
Ickeundvikandeterapi eller flyt-träning? 4
SYFTE 5
AVGRÄNSNINGAR 5
Definitioner 5
METOD 5
BEHANDLINGSMETODER 6
HISTORIK 6
ICKE-UNDVIKANDETERAPI 6
Wendell Johnsson 6
Charles Van Riper 6
Joseph Sheehan 7
FLYT-TRÄNING 8
Långsamt förlängt tal 8
Stamningsfritt tal 9
Nedsaktade Normala Talrörelser - N.N.T. 9
Courtney Stromsta 10
William H. Perkins 10
Einer Boberg 10
Datorer som hjälpmedel vid talträning 11
JÄMFÖRELSE MELLAN ICKE-UNDVIKANDE OCH FLYT-TRÄNING 11
KOMBINATION AV ICKE-UNDVIKANDETERAPI OCH FLYT-TRÄNING 12
Hugo Gregory 12
Theodore J. Peters & Barry Guitar 12
BEHANDLINGSMÅL 13
Peters & Guitars syn på målsättningar 14
Ronald L. Webster 15
RESULTAT VID OLIKA BEHANDLINGAR 15
Resultat vid flyt-träning 15
Icke-undvikandeterapi 16
Utvärdering 17
Sammanfattning av icke-undvikandeterapins och flyt-tränings för- och nackdelar 17
Talträning 17
Enkätundersökning 18
Resultat av undersökningen 18
Slutsatser gällande enkätundersökningen 18
SAMMANFATTANDE SLUTSATSER 19
Litteratur- och Källförteckning 23
Bilaga 1 24
Enkätfrågor 24

Sammanfattning

Jag har undersökt stamningsterapier och då främst inriktat mig på icke-undvikandeterapi och flyt-träning. Jag har beskrivit olika riktningar av de två terapigrenarna, skillnaderna mellan dem och deras för- och nackdelar. Förutom litteratur och tidskrifter har jag också utgått från en enkät, där jag undersökt stammande ungdomar.

Syftet med arbetet är framförallt att stammande ungdomar ska få ökad insikt i olika stamningsterapier. Därmed kan de i större utsträckning få en behandling de tror att de behöver och även få ut mer av behandlingen.

De resultat jag kommit fram till pekar mot att flyt-träningen är det effektivaste sättet men det kräver mycket träning. Flyt-träningen riktar in sig på att förändra talet vilket tycks leda till att även emotionella besvär minskar. Icke-undvikandeterapin som däremot först och främst behandlar talrädsla och andra "inre" känslor har störst effekt på just känslorna kring stamningen. Man lär sig också att acceptera stamningen. Minskningen av den hörbara stamningen verkar dock inte lika stor som vid flyt-träning.

Det är svårt att dra några slutgiltiga slutsatser, då de olika terapierna passar för olika personer. De som inte har så kraftig hörbar stamning men har stor talrädsla och ofta undviker talsituationer passar kanske icke-undvikandeterapi bäst för. De som däremot har mycket hörbar stamning men inte känner sig rädd för att tala och accepterar sin stamning, får ut mer av flyt-träning.

Inledning

Jag har valt att skriva om stamning eftersom det sällan tas upp och det som finns skrivet ofta är gammalt och inte är översatt. Eftersom jag själv stammar så är det självklart en faktor som har gjort mig intresserad av ämnet men jag tror även att de som inte stammar kan ha glädje av arbetet men det riktar sig främst till personer som stammar. Jag har valt att ta upp behandlingsmetoder eftersom jag själv upplevt en stark känsla av förvirring när jag genomgått terapi.

Bakgrund
Vad är stamning?
Enligt Världshälsoorganisationen, WHO definieras stamning enligt följande;

"Stamning innebär en rubbning i talets rytm, där individen vet precis vad han ska säga, men för ögonblicket är oförmögen att säga det på grund av ofrivillig repetition, förlängning eller avbrott av ett helt ljud."

Stamning kan yttra sig på många olika sätt. Repetition av ett ljud kan innebära att man tar om första stavelsen i ett ord, ett ord eller en fras. En annan variant är att den stammande personen hänger kvar på den första bokstaven i ordet och ljudet förlängs. Vid en blockering spänns musklerna i stämband, läppar eller tunga, ofta spänns magmusklerna också. Detta medför att lufttillförseln stryps och en tyst paus uppstår. Ofta stöts ljudet fram efter en blockering då musklerna lättar och ljudet pressas fram. Vid blockeringar används ibland hjälpord och hjälpljud som "öh", "alltså", "vad heter det" för att fylla ut tystnaden som uppstår. Detta kan lätta på muskelanspänningen och medför också att man inte avbryts av någon annan när man blir tyst i en blockering men är någonting man helst bör undvika då man efter ett tag ofta börjar stamma på "hjälporden" också. Ibland byter stammaren ut ord eller fraser när han märker att han börjar stamma.

Stamning yttrar sig mycket olika hos olika människor. Både hur de stammar och hur de upplever stamningen är skiftande. Stamningen brukar ses som ett isberg där det som är över ytan är det som hörs av andra människor medan den större delen under vattnet symboliserar den så kallade inre stamningen som kan vara skuldkänslor och rädsla. För vissa så kallade dolda stammare kan den hörbara stamningen vara mycket liten eftersom stammaren undviker svåra situationer och byter ut ord och fraser när den märker att han börjar stamma men kan ändå ha mycket svår inre stamning med svår talrädsla och ha mycket skamkänslor. Det är alltså inte bara den hörbara stamningen som avgör hur svårt stamningsproblemet är.

Det är också viktigt att påpeka att den senaste tidens stamningsforskning pekar starkt mot att stamning inte uppkommer ur psykiska problem utan tycks ha ärftliga och kroppsliga orsaker. Tidspress är en viktig faktor vid stamning. Inom alla samtalssituationer finns mer eller mindre tidspress. Detta leder till ökad anspänning och känslan att man måste säga en viss sak på en viss tid, detta leder till mer stamning. När det inte finns någon tidspress, till exempel när man är ensam förekommer oftast inte stamning.

Några behandlingsmetoder
Den klassiska övningsbehandlingen uppstod på 1800-talet i USA. Den bestod till stor del av övningsformer som andningsträning, rytmträning, att "talsjunga" etc. Många av de tekniker som används idag har sina rötter i de tekniker som användes då, men det fanns många oseriösa så kallade stamnigsskolor som hade ett kommersiellt syfte.

Psykoanalysen utvecklades av Freud i slutet av 1800-talet. Enligt den psykoanalytiska teorin är stamning symptomet på en neuros, en omedveten känslokonflikt med rötter i den tidiga barndomen. Man menar att stamningen kan tolkas symboliskt och därmed antas den avslöja något om den stammande personens omedvetna konflikter. Den har haft ett relativt litet inflytande på stamningsbehandlingen. Freud menade själv att psykoanalysen inte var någon lämplig behandling av stamning då han inte hade haft någon framgång hos ett enda fall.

Behaviorismen är en del av psykologin som utvecklades under andra hälften av 1800-talet. Behaviorismen har fått en omfattande användning under benämningen beteendeterapi. För att bota fobier går behandlingen ut på att man ska föreställa sig det man är rädd för under avslappning. Man ökar graden av det man fruktar från att till exempel se en liten spindel på lång avstånd till att ta på en spindel. Detta kallas för desensibilisering. Detta har dock inte nått några resultat på stamning då rädslan för stamning är något annorlunda än rädslan för till exempel spindlar. Den som stammar förväntar sig att stamma. Förväntan är skapad av de kommunikationsproblem den stammande upplevt sedan tidigare. Desenibilisering kan dock ha viss effekt hos en del som stammar, framförallt som avslappning och för att våga utsätta sig för skrämmande situationer.

Operant bentingning är en annan del av beteendeterapin. Behandlingen fungerar så att det som gjorts bra belönas och det som misslyckas bestraffas. Det fungerar i princip som vid djurdressyr. Inom stamningsterapin har det använts framförallt hos barn. Flytande tal har uppmuntrats och barnet har kanske fått en polett som sedan kan växlas in mot något barnet vill ha. Bestraffningen kan vara att barnet får vara tyst ett tag eller att barnet får göra om samma moment tills det lyckas. Operant betingning har främst sin effekt i att motivationen höjs för att talträna, vilket ofta kan kännas tråkigt och oinspirerade.

Modern stamningsterapi
Ickeundvikandeterapi har sina rötter från 1930-talet i USA. Terapin är rätt enkel, den bygger på att man inte ska undvika sin stamning utan se den i vitögat och att minska talrädslan. Behandlingen har till stor del bestått av att utsätta sig för situationer där man normalt är mycket rädd för att börja stamma, som till exempel att fråga om något i affären. En annan viktig faktor är att analysera sin stamning och se vad man gör fel, därefter kan man försöka modifiera det felaktiga till något man trivs med.

Motpolen till ickeundvikandetrepi heter på engelska fluency-shaping och kan översättas som flyt-träning. Denna form av terapi uppstod i USA och Australien under 60- och 70-talet. Flyt-träning inriktar sig på att förändra talbeteendet. Man riktar inte in sig så mycket på talrädsla utan menar att den minskar om själva stamningen minskar. Det finns många varianter på flytträning men det vanligaste är olika sorters mjukt förlängt tal.

Ickeundvikandeterapi eller flyt-träning?
Man kan säga att de två metoderna angriper problemet från två olika sidor. Ickeundvikandeterapi angriper stamningen genom att försöka minska talrädslan och skamkänslorna, om man inte är rädd för att stamma finns heller ingen anledning att göra det. Flytträningen däremot inriktar sig på själva talet och menar att om man inte besväras av stamningen så bör man rimligtvis inte besväras med rädsla för den heller.

Frågan är alltså från vilket håll det är bäst att angripa stamningen. En självklar fråga är om det går att kombinera både ickeundvikandeterapi med flytträning? Under många år har förespråkarna för de två grenarna beskyllt den andre för att angripa problemet från fel sida men under de senaste decennierna har det växt fram behandlingsprogram som blandar de två synsätten.

Syfte

Syftet med specialarbetet är att skapa större klarhet vad gäller stamningsterapi och då speciellt mellan icke-undvikandeterpi och flyt-träning. Efter att ha läst arbetet ska en som stammar lättare kunna söka sig en behandling han tror sig behöva. Genom ökad kunskap på området ska han även kunna påverka logopeden och få ut mer av behandlingen. Arbetet ska även kunna fylla en funktion vid självhjälp.

Avgränsningar

Jag kommer inte att gå in på huruvida den klassiska behandlingen har någon plats i dagens terapi eller inte. Det finns även en del andra terapiformer som används i mindre utsträckning som jag inte går in på, till exempel den så kallade naturmetoden.

Jag har inte intervjuat logopeder i bakgrundsyfte. En annan intressant metod hade varit att låta två personer från vardera synsättet argumentera mot varandra men på grund av de praktiska problemen att ordna detta så beslöt jag att läsa mig till det istället.

De resultat som jag kommer fram till bygger både på fakta, andras funderingar och mycket mina egna. Därför kan resultaten bli något subjektiva men genom att diskutera mina åsikter med andra tror jag att min bild på problemet reprensenterar flertalets uppfattningar.

Definitioner

Jag har på vissa ställen i arbetet kallat en person som har stamningsproblem för stammare (jag har försökt att undvika det) även om det i vissa fall är ett felaktigt skrivsätt. En person som har stamnigsproblem är så mycket mer än att han just stammar. För en person som har stamningsproblem kan det kännas som man är fått en stämpel som stammare. Det är därför viktigt att påpeka att jag använder det av bekvämlighetsskäl här. Själv anser jag att det går bra att använda ordet stammare bara man är medveten om vad stamning innebär och att man inte använder det i ordalag som "jag känner en stammare". Många av begreppen inom stamning härrör från engelskan. Ofta finns det en allmän översättning som tillämpas i de flesta texter, jag använder mig av dessa. Jag har valt att beteckna personer med "han", detta val grundar jag på att tre av fyra som stammar är män.

Metod

Jag har hämtat bakgrund och teorier ur litteratur och ur en enkät. Enkäten är gjord på ungdomar mellan 14 och 26 år, även några äldre medverkade. Jag kommer bara att använda mig av en liten del av enkäten då en del frågor inte är relevanta för lösningen på problemet. Jag har även kontiuerlig kontakt med människor som stammar, främst genom Stockholms Stamningsförening, där jag diskuterar stamning med flera av medlemmarna. Detta har hjälpt mig att dra slutsatser, och även att få en mer nyanserad bild av området.

Behandlingsmetoder

Historik
Stamning har funnits genom hela mänsklighetens historia och av det följer att olika metoder använts för att motverka den. I det antika Grekland fanns en poet och politiker vid namn Demosthenes som stammade. För att kunna hålla sina tal så tränade han sig mycket målmedvetet för att öka sin självdiciplin och talförmåga. Det har ofta hävdats att Demosthenes använde sig av småstenar som han stoppade i munnen för att bota sin stamning men antagligen så hade han en sten i munnen för att täppa till ett hål i gommen (gomspalt). Under 1800-talet användes ett antal olika metoder mot stamning, allt från käpprapp till rent operativa ingrepp. Fram till 1930-talet dominerades behandlingen av den klassiska övningsbehandlingen, psykoanalysen och behavorismen.

På 1930-talet vid universitetet i Iowa i USA, tog stamningsforskningen ny fart och den så kallade icke-undvikandeterapin började växa fram i och med Charles Van Riper och Wendell Johnsson som var de två första studenterna med inriktningen stamning och som stammade själva. Den klassiska övningsbehandlingen togs upp igen på 1960- och 1970-talen. Det var framförallt i USA och Australien som terapeuter började bilda denna nya form för inlärningsteori och beteendeteori.

Icke-undvikandeterapi
Det finns tre huvudvarianter av icke-undvikandeterapi som förknippas med tre framstående terapeuter och forskare. Alla tre, Wendell Johnsson, Charles Van Riper och Joseph Sheehan är amerikaner och det är från dessa tre som den terapi som använts i Sverige under större delen av detta sekel har hämtats.

Wendell Johnsson
Wendell Johnsson ansåg att anledningen till att man stammar, har sin grund i att man är rädd för sin stamning och på den vägen undviker talsituationer, vilket i sin tur medför att man tappar självförtroendet. Stamningen har alltså inga fysiska orsaker utan beror helt på hur man beter sig med sin stamning. Genom att inte undvika talsituationer och prata mer spontant får man ett mer normalt tal med mindre stamning menade Johnsson. En del av Johnssons terapi var att så kallad frivillig stamning, där man helt enkelt stammar frivilligt för att sänka sina högt ställda krav på att tala stamningsfritt och även för att lära sig att stamma på ett lättare och mjukare sätt. Johnsson slutade senare att använda frivillig stamning i sin terapi.

Något annat som influerat många andra, är hans syn på vad som gör att man stammar. Johnsson menade att det är stammaren själv som gör så att han stammar, det är inget som bara händer. Det är viktigt att den som stammar är medveten om detta. Genom att lyssna på sin stamning och visuellt analysera den, kan stammaren skapa sig större förståelse för vad han egentligen gör. Johnsson hävdade att man inte skulle försöka kontrollera sitt tal utan att genom att ha den rätta inställningen och förståelsen för sin stamning så skulle man få ett mer eller mindre normalt tal.

Charles Van Riper
Den person som kanske har haft mest inflytande på stamningsterpin under 1900-talet är Charles Van Riper. Speciellt här i Sverige har många terpeuter grundat sin terapi på Van Ripers teorier. Van Riper är den person som kanske starkast förknippas med icke-undvikandeterpi då han arbetade efter dess grundsatser, att minska talrädslan och unvikanden och att modifiera stamningen. Van Ripers mål är att uppnå "flytande stamning" vilket innebär att man ska göra stamningen lättare men inte undvika den. Man ska alltså modifiera den hårda och spända stamningen till den "flytande stamningen" som karaktiseras av att: Stammaren ska långsamt arbeta sig igenom varje ljud i ordet han stammar på, övergångarna mellan ljuden ska vara gradvisa och mjuka, hela det stammade ordet ska vara nedsaktat, alla ljud och ljudövergångar ska vara förlängda, kontakterna mellan talorganen (tunga,läppar etc.) ska vara avspända och lätta.

Även Van Riper använde frivillig stamning i sin terapi för att minska talrädsla och undvikanden. Han märkte dock att den ibland tenderade att övergå till att bli ofrivillig i stressfyllda situationer och därför blev den mer av ett "mentalhygieniskt" verktyg i hans terapi. Van Riper delade upp sin terapi i fyra olika steg, identifikation, härdning, modifikation och stabilisering. Så här beskrev han de olika stegen:

  • Identifikation

  • En identifikationsfas där stammaren visar, analyserar och klassificerar sitt yttre beteende och sina inre erfarenheter, vilka karaktäriserar just hans stamning .

  • Syftet är att stammaren ska bli medveten om vad han gör och vaför han gör så.

  • Härdning

  • En härdningsfas för att minska talrädslan och andra negativa känslor förknippade med stamning. I denna fas försöker vi härda stamningen gentemot hot, konfrontation och erfarenheter vad gäller fluency-avikelser.

  • Modifikation

  • En modifikationsfas innebärande att först variera och sedan avbetinga stammarens vanemässiga kamp- och undvikandereaktioner. Denna fas inbegriper också inlärning av ett nytt, flytande och mindre avvikande sätt att stamma på.

  • Van Riper använde tre olika metoder att modifiera stamningen till flytande stamning, stamningsbyte, stamningsupplösning och förberedelse. Stamningsbyte innbär att man tar en paus efter att man stammat på ett ord och därefter tar om ordet mjukt, långsamt och avspänt. Vid stamningsupplösning löser man upp ordet man stammar på utan paus. Man löser upp ordet mjukt och långsamt. Förberedelse innebär att när man känner på sig att man kommer att stamma på ett ord ska man säga ordet mjukt, avspänt och långsamt.

  • Stabilisering

  • En stabiliseringsfas där vi hjälper stammaren att konsolidera sina framsteg, göra det nya sättet att stamma på automatiskt, samt utveckla förmågan att styra det normala talet.

  • Det är lätt att råka ut för bakslag om man inte upprätthåller det man lärt sig under terapin och det är därför viktigt att stammaren lär sig att vara sin egen terapeut och då själv kunna planera sin träning.

    (Åfeldt, Lars PLUS Nr.2 1995)

    Joseph Sheehan
    Sheehans synsätt på stamningsterapi bygger till stor del på Johnssons och Van Ripers. Han menade att stamingen uppstår som en konflikt mellan viljan att tala och viljan att undvika att tala. Sålunda gick hans terapi främst ut på att minska talrädslan och undvikandet av talsituationer. Det är viktigt att personen som stammar accepterar sin stamning. Genom att prata om sin stamning med andra och inte vika undan med blicken när man stammar kan man avdramatisera den så att den blir lättare att acceptera. Andra ingridienser i Sheehans terapi var att lära sig stamma mjukt och avspänt samt att studera sin stamning. Sheehan använde också frivillig stamning i sin terapi, precis som Johnsson och Van Riper. Sheehan var också den som gjorde den i stamningssammanhang berömda isbergsliknelsen.

    Flyt-träning
    Motsatsen till icke-undvikandeterapi är flyt-träning (fluency-shaping på engelska). Här inriktar man sig på att förändra hela talbeteendet och riktar inte in sig så mycket på rädsla och skamkänslor som anses mycket viktigt hos de som förespråkar icke-undvikandeterapin. Stamningsbeteendet är inte heller så intressant utan det är själva talbeteendet som ska ändras så att ett bättre flyt uppstår. Det finns en mängd olika metoder för att uppnå detta, till exempel rytmkontroll med metronom, maskerande brus i hörlurar, operant betingning, nedsaktat tal, andningskontroll etc. Vad som vanlingen förknippas med flyt-träning är nedsaktat mjukt tal men även här finns en hel del olika skolor.

    Långsamt förlängt tal
    Detta är det arbetssätt som antagligen har använts mest inom stamningsterapin sedan 1970-talet, framförallt i de engelskspråkiga länderna. Den metod som används i England vid namn prolonged speech (jag kommer att använda namnet prolonged speech eftersom det är den term som används) bygger på följande:

  • Sakta ner

  • Att sänka taltempot är centralt i nästan alla metoder för att minska stamning. Man börjar träna med mycket långsamt tal, så långsamt att det låter onaturligt, för att i efterhand öka och variera hastigheten så att det låter normalt.

  • Ta pauser

  • Pauser är viktiga, de ger tid för andning, minskar känslan för att man måste tala snabbt, och ger tillfälle till avslappning.

  • Ett mjukt talflöde

  • Vid normalt tal hänger orden och ljuden samman i en mjuk kedja, de vävs in i varandra. När man stammar är det vanligt att man inte binder samman orden och ljuden ordentligt, utan istället försöker säga varje ord och ljud separat, vilket ger ett hackigt tal. (Mjukt talflöde är ungefär som i andra metoder kallas "koartikulation", "samartikulkation" eller "kontinuerlig fonation".)

  • Mjuka kontakter

  • "Kontakter" syftar på att de olika talorganen, läppar, tunga, gom, tänder som rör vid varandra när man ska säga en konsonant. När man stammar är det vanligt att dessa kontakter blir för hårda och spända, vilket kan resultera i en blockeringar. Man ska istället göra alla kontakter i munnen så mjuka och avspända som möjligt.

  • Förlängning

  • Att förlänga ljud, särskilt vokaler, kan ge ett mjukare flyt i talet. Att förlänga vissa ljud extra mycket blir desamma som att variera hastigheten, att ibland gå ner väldigt långsamt.

    (Alm, Per "Stamning" 1995)

    Det finns stora likheter med Van Ripers program frånsett det att i prolonged speech används tekniken på hela meningen medan Van Riper menade att man bara skulle modifiera de ord man stammade på.

    Denna metod för långsamt förlängt tal och alla andra kräver att man tränar mycket. Prolonged speech som ges ut i en kombinerad bok och kassettform av det engelska stamningsförbundet kräver att man tränar 10-20 minuter två gånger om dagen. Detta bör man hålla på med i åtminstone ett år. Det handlar alltså om en slags överträning där man försöker få det nya talbeteendet att sätta sig i ryggmärgen. Man börja träna med sig själv eller med en terapeut för att sedan applicera metoden in allt svårare situationer.

    Ett hjälpmedel som ofta använts och fortfarande används vid inlärning av långsamt förlängt tal är DAF (fördröjd hörselåterkoppling). Det fungerar så att man har ett par hörlurar på sig som återger rösten med en viss fördröjning, vilket innebär att man i sin tur måste prata långsammare. Desto längre fördröjning i hörluren desto långsammare måste man också tala.

    Stamningsfritt tal
    Denna form av terapi kom till Sverige från USA i början på 1980-talet. Det var en svensk logoped vi namn Åke Byström som introducerade denna kontroversiella metod. Under den här tiden var icke-undvikandeterapin helt dominerande i Sverige och därför var det många terapeuter som tyckte att stamningsfritt tal lät stötande. Stamningsfritt tal är dock bara ett mål som den stammande bör ha i sikte, många uppnår inte det, men man kan komma en bra bit på vägen. Stamningsfritt tal skiljer sig inte mycket från långsamt förlängt tal men två huvudpunkter bör läggas till.

  • Tempokontroll

  • Man tränar in tre olika nivåer av långsamt tal, sedan gäller det att växla mellan de olika tempona för att uppnå ett mer levande och naturligt tal. Detta är en central del i terapin och anses kunna bidra positivt för att komma närmare det stamningsfria talet.

  • Koartikulation

  • Här handlar det om att göra mjuka övergångar mellan ljud, ord och meningar.

    Andra steg man ska ta in efter att man lärt sig tempokontroll och koartikulation är: andning, pausering, frasering, pausering, röstläge, röststyrka, röstkvalitet, variation, kroppsspråk, variation, ögonkontakt etc. Denna form av terapi har i Sverige än så länge främst utövats hos TALAkademin i Linköping. Det är viktigt att förstå att stamningen inte är förbjuden utan självklart får man stamma även när man använder stamingsfritt tal.

    Nedsaktade Normala Talrörelser - N.N.T.
    Denna form av flyt-träning är den kanske mest spridda i Sverige. Det finns flera varianter av N.N.T. men den variant som är vanligast är rätt enkel. Den liknar prolonged speech och bygger på att sänka talhastigheten och tala mjukt. Även koartikulation (att binda ihop ljud och fraser) är en vanlig del i N.N.T. Det finns de som skiljer mellan förberedd och direkt N.N.T. Förberedd N.N.T. är i stort sett identiskt med Courney Stromstas koartikulationsträning som jag kommer till senare. Direkt N.N.T. är en enklare variant där man gör det första ljudet mjukt, som en långsam kraftig rörelse in i andra ljudet. I den förberedda varianten förbereder man sig på det andra ljudet mer aktivt.

    Courtney Stromsta
    Courtney Stromsta var elev åt Van Riper och forskade sedan vidare vi samma universitet. Den terapi han slutligen kom fram till skiljer sig dock från Van Riper betydligt men detta har ofta missuppfattats och det kan vara en anledning till att den blivit så uppmärksammad i Sverige där Van Ripers icke-undvikandeterapi har dominerat.

    Stromstas teknik går ut på att man ska binda ihop ljud, ord och meningar, man ska koartikulera. Tekniken fungerar så att man ska koncentrera sig på den andra ljudet i ett ord och göra det första ljudet som en kraftig och medveten rörelse in i det andra ljudet. Till exempel vid ordet banan så koncentrerar man sig på a:et och gör b som en rörelse in i a:et. Vid andra ljudkombinationer ska man tänka på det andra ljudet eller kanske det tredje, fjärde. I terapin börjar man med att göra koartikulationsträningen på varje ord för att sedan övergå till att bara använda den på vartannat och när man lärt sig den bra räcker det med att man tyst formar ljudet innan man säger det. Koartikulationsträningen skiljer sig ganska mycket från prolonged speech och de övriga teknikerna där hastigheten har en central betydelse, Stromsta anser inte att hastigheten har någon större betydelse. Det kan dock vara enklare att lära sig den nya tekniken om man tar det långsamt i början.

    William H. Perkins
    En som utvecklat ett terapiprogram byggt på prolonged speech är amerikanen William H. Perkins. Han är både stamningsforskare och terapeut och har övergått från att ha arbetat med psykoanalys till att arbeta direkt med talet.

    Hans uppfattning om stamning är att det är en medfödd begränsning som man måste lära sig leva med. Med hjälp av att träna upp en teknik kan man förbättra flytet. Han byggde sin terapi som var rätt omfattande på prologed speech. Det viktigaste är alltså enligt Perkins att man ska tala långsamt. Andra viktiga moment i hans terapi är: korta fraser, mjuka kontakter, luftig och mjuk röst och att man ska försöka ha ett konstan luftflöde under hela frasen. Man börjar med att lära sig tekniken bra och skapa ett bra tal i terapirummet för att sedan ta med sig det ut i vardagen. Perkins ansåg också att attityd och känslor spelade en roll i stamningsbeteendet. Betydelsen är framförallt stor för att det nya beteendet ska bli bestående. Två andra saker som är viktiga är att stammaren får positiva erfarenheter av flyt-träningen och att stammaren inte undviker ord och ljud han tidigare varit rädd för. Detta är åsikter som känns igen från icke-undvikandeterapin. Vad Perkins inte anser nödvändigt är härdningsfasen. Perkins låter även sina patienter falla tillbaka i sitt gamla beteende och sedan träna upp tekniken igen. På detta sett ser stammaren att han klarar av att komma igen om han skulle falla tillbaka senare.

    Einer Boberg
    Einer Boberg och Deborah Kully har utvecklat en intensivterapi i Kanada som bygger på flyt-träning men även här precis som hos Perkins har vissa delar från icke-undvikandeterapin betydelse, framförallt att minska talrädslan och undvikanden samt att stärka självförtroendet. Deras program anses av många som mycket intressant och har varit framgångsrikt i sin behandling.

    Datorer som hjälpmedel vid talträning

    I och med datorns utveckling och spridning har den också börjat användas som hjälpmedel vid talträning. Ett användningsområde har varit att låta datorn bedöma resultatet vid träning av mjuk start. Datorn kan analysera utfallet och har ett känsligare "öra" än människan. Det har även utvecklats program för persondatorer som har ett terapiprogram med olika övningar där man tränar 10-20 minuter per dag. Det finns än så länge inget utbud för privatpersoner och utvecklingen går inte lika snabbt som på den övriga datormarkanden men det som finns har visat upp bra resultat och i framtiden kan datorn bli ett betydande hjälpmedel i talträningen.

    Jämförelse mellan icke-undvikandeterapi och flyt-träning
    Vi har sett att icke-undvikandeterapi och flyt-träning kan ses som två motpoler och det åskådliggörs här tydligt av en uppställning. Vi ska dock senare se att det inte alls behöver vara på det här sättet och att flera terapeuter har kombinerat de båda synsätten.

    Icke-undvikandeterapi

    		Flyt-träning
    Engelska benämningar på de båda riktningarna: Stuttering Modification Therapy; Stutter more Fluently; Non-Avoidence Fluency-Shaping Therapy; Speak more Fluently; Behavior Modification
    Talbeteende som är centralt i terapin: Stamningsögonblicket. Att lära sig stamma mjukare och lättare. Förmågan att åstadkomma flytande tal är det viktiga. Själva stamningen behöver inte bearbetas
    Kartläggning av stamningsbeteendet?: Noggrann kartläggning och analys av stamningen, medrörelser etc. är viktigt. Kartläggning och analys av stamningen behövs inte
    Arbete med att minska medrörelser, utfyllnadsord m.m.: Det är viktigt att direkt arbeta med att minska medrörelser, utfyllnadsord, m.m. Medrörelser m.m. försvinner då flytet förbättras, och behöver därför inte bearbetats.
    Rädsla och felaktiga attityder: Rädsla och felaktiga attityder måste fram i ljuset och bearbetas (dvs. "härdning"). Rädsla och felaktiga attityder försvinner (eller minskar) när flyt ersätter stamningen. Erfarenheter av framgång minskar rädslan.
    Identitet: Klienten behöver erkänna och acceptera att han är stammare, och lära sig att leva med det. Klienten behöver släppa tanken på sig själv som stammare, och i stället bygga upp tilltro till sin egen talförmåga.

    Tolerans för stamning:

    Klienten måste lära sig att stamma öppet och utan undvikande.

    Ökat flyt undanröjer behovet att utveckla tolerans för stamningen.

    Taltekniker: Klienten får lära sig att förändra (och kontrollera(?)) sin stamning. Klienten behöver lära sig ett bra talbeteende, skapa flyt, och automatisera flytet genom överträning.
    Terapimetoder: Terapin är löst sammanfogad och bygger till stor del på samspelet mellan terapeut och klient. Terapin är fast strukturerad. Man följer ett träningsprogram som i princip är lika för alla.
    (Alm, Per "Stamning" 1995)

    Kombination av icke-undvikandeterapi och flyt-träning
    Varför inte använda sig av både flyt-träning och icke-undvikandeterapi? Ja detta har allt mer uppmärksammats på senare år då fler och fler upptäckt att det går att kombinera de två olika synsätten. Detta måste dock ske enligt vissa principer, det går inte bara att ta lite från det ena och blanda med det andra. Eftersom de två synsätten i vissa avseenden strider mot varandra så måste man vara försiktig så att inte terapin blir förvirrande då man inte vet vad som är rätt och fel, vad som är viktigast och hur man bör tänka. Det är viktigt att den som går i terapi får en klar bild över terapin och att den hänger ihop och är väl balanserad. Här följer två varianter av kombination av Icke-undvikandeterapi och flyt-träning.

    Hugo Gregory
    Ena av de som kombinerad olika delar från de två synsätten är den amerikanske terapeuten och stamningsforskaren Hugo Gregory. han delar upp sin terapi i fyra olika moment:

  • Förändra attityder.

  • Avspänning.

  • Analysera och modifiera talet.

  • Träna in ett nytt och bättre talbeteende.

    Från icke-undvikandeterapin känner vi igen attitydförändringen. Det är viktigt att stammaren är medveten om sin stamning och ändrar inställning till den. Föreställningarna och känslorna kring stamning utforskas hos den stammade personen och bearbetas därefter. För att minska muskelanspänningen använder Gregory avslappning.

    Med hjälp av ljud- och videoinspelningar analyseras talet så att den stammande får kännedom vad han egentligen gör när han stammar. Detta är viktigt för att stammaren ska kunna förändra sitt beteende. För att modifiera talet anser Gregory att man ska minska muskelspänningen, sakta ner repetitionerna och göra stamningen mjukare. Andra delar för att få ett bättre tal är att ha en mjuk och avspänd start på fraser och ord. Gregory använder sig också av andra för oss kända delmoment som att träna på hastighet, röststyrka och betoningar för att bli en bättre talare och för att få ett förstärkt normalt flyt.

    Theodore J. Peters & Barry Guitar
    Två som betytt väldigt mycket för att överbrygga motsättningarna mellan icke-undvikande och flyt-träning är Theodore J. Peters och Barry Guitar. De har arbetat målmedvetet för detta.

    Peters & Guitar delar också upp sitt terapiprogram i fyra faser:

  • Att förstå sin stamning. Det är viktigt enligt Peters & Guitar att den stammande erhåller kunskap om stamning, hur den fungerar och vad som går att förbättra. Detta hjälper stammaren att få bort viss talrädsla och att obehaget runt stamningen minskar. Stamningen känns mindre främmande.

  • Att minska negativa känslor och att eliminera undvikanden. Att minska talrädslan är centralt enligt Peters & Guitar, eftersom stor talrädsla leder till för hög muskelspänning och det blir då svårt för den stammande att förändra sitt beteende. Att få en accepterande syn på sin stamning och att sluta undvika talsituationer är också viktigt. För att nå dessa mål har Peters & Guitar utvecklat några olika tekniker: a) tala öppet om stamningen; b) använd de ord du är rädd för och gå in i de situationer du är rädd för; c) stanna upp och håll medvetet fast vid en blockering; d) använd frivillig stamning. Både Van Riper och Sheehan använde sig av frivillig stamning och detta är ett exempel på hur Peters & Guitar hämtat från icke-undvikandeterapin. Även att man ska bearbeta talrädsla och att acceptera stamningen är givetvis taget från Van Riper.

  • Att använda flytskapande tekniker och förändra stamningen. Peters & Guitar arbetar både med hela talbeteendet och själva stamningen. De tekniker som används för att förändra hela talbeteendet är: att sakta ner, mjuk start och mjuka kontakter. DAF används som hjälpmedel för att lära ut teknikerna. För att förändra själva stamningen är det Van Ripers metoder, stamningsbyte, stamningsupplösning och förberedelse. Detta har vi tagit upp tidigare och kallas också "stuttering easily".

  • Att bibehålla och permanenta förändringarna. Enligt Peters & Guitar och flertalet av dagens terapeuter anser att det är mycket viktigt att stammaren blir sin egen terapeut. Detta har stor betydelse för att de erhållna effekterna under behandlingen ska bli kvar och permanentas. Den stammande behöver lära sig att själv träna och använda talteknikerna och att hålla talrädsla och undvikanden på en låg nivå. Att själv kunna se vad som behövs när man får "återfall" är viktigt för stammaren.

    (Peters, Theodore J. & Guitar, Barry "Stuttering:An integrated approach to its nature and treatment." 1991)

    Behandlingsmål

    Det finns två sedan länge skilda synsätt på var en stamningsbehandling ska leda. De två grundar sig givetvis också ur olika behandlingsformer. Den ena falangen har ansett att det viktigaste är att den stammande personen ska lära sig leva med sin stamning, accepterar den och inte låter sig påverkas av omvärlden. Samhället bör acceptera stamningen som ett normalt sätt att tala. Det finns visserligen olika grenar av acceptmetoden, vissa menar att genom att acceptera sin stamning minskar stamningen. Detta grundar sig på att undvikandet av talsituationer och att man förnekar sin stamning som gör att den fortskrider. Andra är mer extrema och inriktar sig helt på att det är omvärlden som måste ändra sin inställning till stamning och acceptera den som normalt tal. Den andra falangen anser att det är helt flytande tal som är målet. Här finns det också meningsskiljaktigheter om vad flytande tal innebär.

    De båda falangerna har båda anklagat den andre för att ha angripit problemet fel. Acceptmetodens förespråkare menar att helt flytande tal är i stort sett omöjligt att uppnå och leder bara till att stammaren får fel inställning och känner sig misslyckad då han aldrig kommer att uppnå målet.

    Flyt-träningens förespråkare anser däremot att det i alla fall på kortsikt är orealistiskt att tro att det går att påverka samhället i någon nämnvärd utsträckning. Det är dock viktigt att påpeka att det måste spridas mer information om stamning så att det blir ett allmänt känt begrepp och på det sättet kan stamningen avdramatiseras till viss del. På det sättet kan man komma en bit på väg. Det blir lätt så att de som har en extrem hållning till acceptmetoden inte tror att det går att påverka stamningen och talet. Å andra sidan måste man också se att om man ställer för höga krav på stammaren i behandlingen kommer han känna stor press på sig och få en syn av att stamning inte är tillåtet och då börja undvika talsituationer då han tycker att stamningen kommer fram för mycket och få svårt att arbeta med talteknikerna eftersom spänningen blir stor vid varje taltillfälle.

    Detta sätt att katigorisera alla som stammar blir lätt fel. Det är ju så att alla som stammar, stammar olika och därmed har olika målsättningar. De som har stor dold stamning och kanske inte besväras av yttre stamning så mycket, kommer säkerligen att vilja få ner sin talrädsla, att våga tala om stamningen och på andra sätt avdramatisera stamningen medan de som har större del av yttre stamning, riktar in sig mer på att få ett bättre om mer flytande tal. Den inre och den yttre stamningen är alltid mer eller mindre sammanflätade. De som har stora psykologiska problem och då börjar bearbeta sin talrädsla etc. får ofta större yttre stamning som de då kan bearbeta med till exempel en talteknik. De som å andra sidan har stor yttre stamning och då kanske lyckas bearbeta den och skapa ett ökat flyt, upptäcker ofta att det fortfarande kan vara svårt att hålla föredrag inför en stor grupp eller att tala med främmande människor.

    Det finns ju även andra mål som man ofta har med en behandling, att må bättre, att våga mer, tala bättre och så vidare. Detta är givetvis viktigt, men det är ändå stamningen som är det centrala och det är på stamningsområdet som målsättningarna bör sättas upp. Målsättningarna hänger också samman med vad man kan vänta sig få ut av en behandling, om man inte tror att stamningen går att påverka är acceptmetodens målsättningar de man bör eftersträva, däremot om man tror sig kunna bearbeta stamningen så kan man ha en högre målsättning som kanske innebär ett mer normalt tal.

    Peters & Guitars syn på målsättningar
    Att bara ha helt flytande tal som målsättning är fel enligt Peters & Guitar, de har delat upp sina målsättningar i olika nivåer, men de är ändå inriktade på att få ett ökat flyt. De delar in sina målsättningar i tre nivåer: spontant flyt, kontrollerat flyt och acceptabel stamning.

  • Spontant flyt är det flyt som alla som inte stammar har och som även de som stammar kan ha under kortare perioder. Vad som karaktäriserar spontant flyt är att man inte behöver tänka på talet utan bara behöver tänka sig på hur man formulerar sig.

  • Kontrollerat flyt låter som spontant flyt men det kräver att man koncentrerar sig på talet och använder någon flytskapande teknik och/eller teknik för att modifiera stamningen. Det krävs mycket träning för att kunna hålla uppe ett kontrollerat flyt men om man har tränat mycket är det i princip bara när man inte är koncentrerad på hur man talar som det inte låter som spontant flyt.

  • Acceptabel stamning innebär enligt Peters & Guitar att man inte har en svår stamning. Man trivs med sin stamning och besväras inte av den. Genom taltekniker kan man göra en svår stamning mer acceptabel och därmed inte låta den påverka när och var man ska tala. Det är stammaren själv som avgör vad han anser som acceptabel stamning, det är självklart mycket individuellt.

    (Peters, Thedore J. & Guitar, Barry "Stuttering: An integrated approach to it's nature and treatment 1991)

    Peters & Guitar hör till de som anser att flytande tal är det yttersta målet men de har också utarbetat fler nivåer som är mer realistiska mål, det är de som beskrivits ovan. Här ser man att genom taltekniker kan man arbeta sig upp till en nivå, acceptabel stamning och senare till kontrollerat flyt utan att behöva få en bild av att stamning är förbjudet. Man känner att man har bemästrat stamningen utan att ha förnekat den, den finns men man kan utnyttja en teknik när man känner att man behöver det.

    Ronald L. Webster
    Webster anser inte att flytande tal är den målsättning man bör ha ( tidigare hade han en stark inriktning på flytande tal men alltså inte längre) utan att man bör lära sig att kontrollera en talteknik. Om man lyckas med detta kommer man få flytande tal på köpet. Det är alltså inte stamningen som är det viktigaste utan hur man utför taltekniken.

    Resultat vid olika behandlingar

    Även om det gjorts en hel del undersökningar på resultaten av olika stamningsterapier så har man inte enats om vilken som egentligen är bäst. Detta beror till stor del av att man inte heller har enats om vad hur framgången ska mätas. Problemet är det att är det riktigt att bara mäta hur mycket den yttre stamningen har minskat, för många är den inre minst lika problematisk. Dessutom nämns det sällan i undersökningarna hur naturligt talet lät efter genomgången behandling.

    En som konkret har formulerat ett antal kriterier för vad en behandling ska uppnå är stamningsforskaren Oliver Bloodstein.

  • Behandlingen ska vara framgångsrik med många stammare.

  • Resultatet ska kunna mätas objektivt, talet ska alltså verkligen ha förbättrats. Förbättringen ska kunna mätas ett flertal gånger efter att behandlingen avslutats utan att den stammande vet om det, detta med en period på ett till två år.

  • Talet ska låta naturligt.

  • Undvikanden, talrädsla, skamkänslor etc. ska minska, onormala attityder till talet ska alltså bli normala.

  • Resultaten ska inte kunna bero på spontan förbättring, eller av att det är många som slutar på behandlingen, så att det bara är de framgångsrika som är kvar.

  • Behandlingen ska kunna utföras av andra terapeuter och ska då vara lika effektiv

    (Andrews, Gavin "Stuttering: A review of research findings and theories circa 1982" 1983)

    Det är få terapiprogram som uppfyller dessa krav, förutom Gavin Andrews eget. De bästa flyt-tränings programmen uppfyller oftast de flesta av punkterna.

    Resultat vid flyt-träning
    Ett exempel på terapiprogram, där resultaten dokumenterats är "Hollins Fluency System". Det är en tre veckors intensivterapi som arbetar med "prolonged speech". Programmet bygger på inlärning av vissa bestämda taltekniker (främst att starta rösten mjukt och att sänka talhastigheten) som man sammanlagt tränar i ca 100 timmar. Programmet innehåller också stor del av att försöka befästa det nya talbeteendet i "verkliga situationer" genom att ringa ca 100 telefonsamtal, tala inför mindre grupper och att ta kontakt med olika affärsidkare.

    Resultaten är från en undersökning som gjordes på 200 som deltog i terapiprogrammet. Bedömningen av stamningen har skett genom att man har räknat ut hur många procent av orden som deltagarna stammade på när de läste en text och deltog i en intervju. Före terapins början var i genomsnitt 15,6 % av orden inte flytande, vid terapins slut 1,3% och vid en uppföljning tio månader senare 3,2%. Kontrollerna i anslutning till terapin skedde genom en bandinspelning, medan uppföljning gjordes med hjälp av ett telefonsamtal som för deltagarna var oförberett. Förändringen av attityderna mot stamning och talrädsla analyserades också vartefter terapin fortskred. Ett så kallat PSI-formulär (ett standardiserat formulär med 60 frågor om stamning) användes. Normalvärdet är mellan noll och tio. Före terapins början var genomsnittsvärdet 30,4 för att sedan sjunka till 5,7 vid terapin slut. Vid uppföljningen tio månader senare var värdet 9,2. Det handlar alltså om en rejäl minskning även när det gäller talrädsla och undvikanden.

    (Gregory, H.H. (red) "Empirical considerations regarding stuttering therapy." s.209-239 1979)

    Detta terapiprogram får ses som mycket framgångsrikt, det visar att stamningen minskar dramatiskt och det kanske mest intressanta att talrädsla och attityden till stamningen också minskade avsevärt, detta fastän terapin helt riktade in sig på flyt-träning och taltekniker. Detta styrker tanken på att om man uppnår ökat flyt får man minskade psykologiska problem som en biprodukt och att det alltså är svårigheterna i talet som ger upphov till känslorna och inte tvärt om. Den kritik som kan riktas mot undersökningen är att ingen hänsyn har tagits huruvida talet låtit naturligt eller ej.

    Icke-undvikandeterapi
    Det finns inte många undersökningar gjorda på hur stamningen förändrats efter terapiprogram byggda på Icke-undvikandeterapi, detta beror på att stamningens utveckling inte är det centrala utan de känslomässiga reaktionerna.

    Van Riper har rapporter som tyder på att hans program var mycket framgångsrika. Fem år efter terapin hade hälften mycket flytande tal eller i stort sett normalt tal, det var avsevärt fler som hade blivit mycket bättre. Talrädsla och undvikanden var i stort sett försvunna för många, fem år efter terapin. Programmet var mycket omfattande, cirka 320 terapitimmar uppdelade på åtta månader.

    (Van Riper, Charles "The treatment of stuttering" 1973)

    Resultaten för Icke-undvikandeterapi är inte lika klara och objektiva som för flyt-träning, detta förklaras genom att i icke-undvikandeterapin är man inte lika noga med att bedömda stamningens utveckling. Målen för icke-undvikandeterapi är inte lika klara som för många av flyt-träningsprogrammen och detta medför också till att det blir svårare att mäta resultaten. Många har dock haft stor hjälp av icke-undvikandeterapi och de undersökningar som gjorts styrker detta men resultaten är inte lika goda som för flyt-träningsprogrammen.

    Utvärdering

    Sammanfattning av icke-undvikandeterapins och flyt-tränings för- och nackdelar
    Att döma av de behandlingsresultat som beskrivits tidigare så är flyt-träning det mest effektiva. Argumentet mot detta har varit att resultaten är kortvariga och att det ofta blir sämre senare när man märker att man inte klarar av att hålla uppe det flytande talet. Många av flyt-träningsprogrammen visar dock även upp goda resultat vid kontroller efter sex månader och ett år. Är då icke-undvikandeterapin helt ute? Nej det är den inte, icke-undvikandeterapin fyller ofta en viktig funktion för de med stor inre stamning. För att gå till grunden, så handlar det ju egentligen om stamningens orsaker, om den grundar sig i själva talet eller i psykologiska problem som talrädsla och undvikanden. Flyt-träningen riktar ju in sig på talet och därmed menar förespråkarna att man behandlar kärnan i problemet, de goda resultaten stödjer denna teori. Icke-undvikandeterapins förespråkare menar ju att det är de psykologiska problemen som ligger till grund för stamningen och att det är de man i första hand ska behandla.

    Båda terapiformerna ställer krav på både terapeut och den som stammar. När det gäller icke-undvikandeterapi så är behandlingen ofta tidskrävande och ställer höga krav på terapeuten för att terapin inte ska stanna vid att bara behandla accepterandet av stamningen. För att flyt-träning ska lyckas bra krävs mycket och målmedveten träning. Fördelen är att stor del av träningen kan utföras utanför terapirummet av den stammande själv. De flesta momenten vid icke-undvikandeterapi är beroende av terapeut och är inte i samma grad som flyt-träning en form av självhjälp. Just att man ska kunna hjälpa sig själv tycker många är väsentligt. Om man lär sig det redan under den tid man går i terapi så blir det lättare sen när man skall klara sig på egen hand. Man måste bli sin egen terapeut, det är viktigt att hålla uppe den teknik och självkänsla man fått under terapin.

    Talträning
    Skillnaden mellan icke-undvikandeterapi och flyt-träning vad gäller talträning ligger i att icke-undvikandeterapin riktar in sig på att behandla själva stamningen medan flyt-träningen inriktar sig på att modifiera hela talprocessen. Flytande stamning brukar icke-undvikandeterapins form av talträning kallas. Man menar att man måste konfrontera stamningen och lära sig att stamma flytande. Man mjukar upp stamningen för att rädslan för stamningen ska försvinna. När man känner att man kommer att stamma ska man göra det mjukt, man tar fram den flytande stamningen när man behöver den. Flyt-träningen å andra sidan behandlar hela talet, förespråkarna menar att man ska lära sig att göra rätt inte titta så mycket på vad som är fel.

    När man lärt sig att stamma flytande bra kommer skillnaden mellan de två olika sätten allt mer att suddas ut, flytande stamning blir till flytande tal med skillnaden att stamningen fortfarande finns kvar inom en enligt icke-undvikandefilosofin. Detta leder till att stamning blir till ett mystiskt och obegripligt begrepp. Man upplever också en kluvenhet i att använda flytande stamning när man samtidigt får lära sig att man inte ska kontrollera stamningen. Ett problem som gäller alla sorters talträning är att få talet att låta naturligt, det kan lätt förlora sin spontanitet, låta tråkigt och monotont. Det finns flera terapeuter som lägger stor vikt vid just detta och anser att de lyckats med det.

    Enkätundersökning

    Jag har gjort en enkätundersökning (se bilaga 1) med ungdomar mellan 15 och 27 år, även några äldre deltog. Det var 33 som medverkade i undersökningen, 21 män och 12 kvinnor. Jag har delat upp de undersökta i två grupper, de som gått intensivterapi och de som inte.

    Intensivterapi syftar här på den som genomförs av Arbetsgruppen för intensiv stamningsterapi för både barn, ungdomar och vuxna. Det är en terapi som främst riktar in sig på att bearbeta rädsla för stamningen, undvikanden och att stärka självförtroendet. Programmet bygger på samtal med terapeuter, drama och umgänge med andra som stammar. Terapin omfattar cirka 20 terapidagar under ett år, uppdelade på tre delar. Undersökningen är gjordes under den sista delen av intensivterapin. De andra som medverkat svarade på enkäten under ett stamningsläger genomfört av Stockholm Stamningsförening, där ingen terapi ingick. En faktor som kan ha påverkat resultatet att genomsnittsåldern är högre hos de som inte gått intensivterapi.

    Resultat av undersökningen
    Ej genomgått intensivterapi Genomgått intensivterapi
    Män=8 Kvinnor=2 Män=13 Kvinnor=10
    Logoped 4 ja, 4 nej

    2 avslappning

    2 prata1)

    1 högläsning

    1 inspelning2)

    1 annat3)

    		1 ja, 1 nej

    Stromsta-metoden

    inspelning

    		8 ja, 5 nej

    3 talövningar

    2 läsa

    2 prata

    1 inspelning

    1 prata om sta.

    		5 ja, 5 nej

    1 talövningar

    1 prata

    1 prata om sta.

    1 icke-undvik.

    1 annat

    Självhjälp 5 ja, 3 nej

    3 tempokontroll

    1 högläsning

    1 våga mer4)

    1 koartikulation

    1 pausering

    		2 ja, 0 nej

    1 talövningar5)

    1 stutterfree- speech

    		10 ja, 3 nej

    4 alltid6)

    3 talövingar

    2 tänker på sta.

    1 NNT

    1 säger de ord man sta. på

    		8 ja, 2 nej

    2 talövnigar

    2 prata om sta.

    2 lugna ner talet

    1 tempokontroll

    1 tänker på sta

    1) Prata, innebär här att logopeder och den stammande bara pratar allmänt 2) Inspelning på bandspelare.

    3) Annat, här syftar det till exempel på att spela spel eller leka lekar.

    4) Våga mer innebär här att man vågar prata i situationer som man normalt tycker är jobbiga.

    5) Talövningar inbegriper de som inte specificerat hur de övar.

    6) Här avser de som svarat alltid, att de har en ständig uppsikt över talet och därmed stamningen, och att de lär sig saker så fort de pratar.

    Slutsatser gällande enkätundersökningen
    Det är en övervägande majoritet som arbetar med sin stamning själva. De som gått intensivterapi gör det i något större utsträckning, vilket kan bero på att de under intensivterapin kunnat avdramatisera stamningen när de träffat andra som stammar och kunnat prata öppet om den. Detta leder till att personen känner mindre motstånd att tänka på den och arbeta med den. Ett annat sätt att se på saken är att de som övat taltekniker hos sin logoped och trivdes med det fortsätter, vilket stöds av vissa svar i undersökningen.

    Det är svårt att utläsa några skillnader mellan män och kvinnor vad gäller stamning. Den enda slutsatsen man kan dra är att det inte är någon större skillnad i mäns och kvinnors syn på stamning och behandling.

    Det är få som nämner typen av terapi de genomgått hos logopeden, endast en nämner icke-undvikandeterapi, och ett fåtal vissa taltekniker. Flertalet verkar ha bristande kunskaper i vad behandlingen bygger på , dess mål och metoder.

    Logopederna använder sig enligt undersökningen av metoder som högläsning, inspelning på bandspelare och att prata i allmänhet och om stamning. Ett antal nämner mer specifika taltekniker som huvudsakligt innehåll i behandlingen. Detta pekar på att de som går en behandling som bygger på flyt-träning ofta har större insikt i metod och mål än de som går någon form av icke-undvikandeterapi. För dem verkar det mest handla om kartläggning och accepterande. Modifikationsfasen (enligt Van Riper) verkar inte ha kommit fram i behandlingen.

    Antalet som går hos logoped är något fler bland dem som också gått intensivterapi. Förklaringen kan ligga i att de i genomsnitt är yngre och därför ofta precis börjat gå till logoped. I övrigt är det ganska lika fördelat mellan de som gått intensivterapi och de som inte har. Det är viktigt att påpeka att undersökningen genomfördes när intensivterapin fortfarande pågick och det nya synsättet på stamningen de fått där hade antagligen för många inte riktigt accepterats. Svaren kan därför i vissa fall spegla hur det var innan behandlingen.

    Runt tre fjärdedelar anser att de på något sätt arbetar med sin stamning själva. Siffran kan nog vara i överkant. Om man skulle göra samma undersökning bland stammare i samma ålder skulle man antagligen få en lägre siffra. De som svarat i undersökningen har kommit förhållandevis långt i att acceptera sin stamning och har träffat andra som stammar. Därmed är de inte så rädda för den. Detta gör att de lättare kan ta i tu med stamningen själva. När man förnekar stamningen, som många i den här åldern tyvärr gör är det naturligtvis väldigt svårt att kunna bearbeta sin stamning själv. Självhjälp bygger till stor del på att man gått en behandling och därifrån tagit med sig kunskapen och den nya hållningen till stamningen ut i det verkliga livet. Där kan man sedan arbeta vidare med den. Den självhjälp som nämns är till stor del talträning i olika former och det är troligen den självhjälp som man kan klara av bäst eftersom man kan få ett program att träna efter. Några nämner ett antal metoder som behandlar den inre stamningen, som att våga mer. Det handlar om att avdramatisera stamningen och förbättra sitt självförtroende. Ett tecken på att de som stammar accepterat sin stamning är att de pratar och tänker på den. Detta är en sorts självhjälp, man accepterar den allt mer och undertrycker inte stamningen.

    Sammanfattande slutsatser

    Motsättningen mellan icke-undvikandeterapi och flyt-träning tror jag långsamt kommer att överbryggas. Fler och fler terapeuter kommer att blanda in delar från den andra "sidan". Valet av terapi utmynnar i vilken logoped man väljer, ofta blir det bara att man går till den närmaste eller till den som finns på sjukhuset, alternativt att man fått någon rekommenderad. Man bör ta reda på vad terapeuten ger för behandling, om den kanske använder något standardiserat flyt-program eller om den arbetar efter icke-undvikandeterapi. Om du får ett intryck av att logopeden vet precis vad behandlingen ska innehålla första gången ni möts eller att den bara riktar in sig på ditt tal har du antagligen fått en logoped, som bara riktar in sig på det rent tekniska. Vad som behövs för de allra flesta är en logoped som behandlar både den inre och den yttre stamningen. I och med detta blir de terapier, som bara riktar in sig på accepterande eller taltekniska övningar, inte intressanta. En behandling som bygger på flyt-träning men som även innehåller behandling av undvikanden och rädsla är enligt behandlingsresultaten och svaren i enkätundersökningen kanske det bästa. Men det är svårt att göra en perfekt blandning. Det är något som måste göras individuellt.

    Vad gäller flyt-träning så kan det vara bra med ett standardiserat träningsprogram där man kan lägga tyngdpunkten på det som den aktuella stammaren behöver träna på mest. Fördelarna med detta är, att det går lättare att träna själv eller med andra som stammar i en studiecirkel eller förening.

    Var tyngdpunkten i behandlingen ska ligga kan man i stort sett komma fram till själv. Är stamningen främst ett kommunikationshinder så ligger inlärning av någon teknik närmast. Men om du känner rädsla för att tala, undviker talsituationer, byter ut ord och kanske förnekar stamningen, så bör behandlingen först behandla den inre stamningen, så att stamningen avdramatiseras. Detta kan man till exempel göra genom att träffa andra som stammar, prata om stamningen eller använda frivillig stamning för att sedan övergå till talträning. Detta är dock en tvistefråga. Vissa anser att bara man taltränar och lär sig en flytskapande teknik så kommer rädslan försvinna när man lär sig behärska tekniken, detta stödjs exempelvis av "Hollins fluency system", ett flyt-träningsprogram som jag nämnt tidigare. Där har förutom att talet blivit bättre även undvikanden och rädsla för stamningen minskat väsentligt.

    Det står dock fortfarande oklart vad som är den egentliga källan till stamningen, den inre eller den yttre. Ett problem som kan uppstå vid både flyt-träning och icke-undvikandeterapi är hur man ska använda talträning. Och vid kombinering, vilken sort man ska använda, om man ska sträva mot flytande stamning eller flytande tal. Vad gäller icke-undvikandeterapi så uppstår problemet att när man accepterat sin stamning och inte längre känner så stor rädsla för den, känns det meningslöst att modifiera talet, även om man vet att man klarar det och att det känns bra efteråt. Kräver då användande av tekniker, att man har kvar en viss rädsla, så man känner känslan att man inte får stamma och därmed använder taltekniken? Svaret på frågan måste ligga i den behandling man genomgått. Om komplikationer som denna uppstår är behandlingen inte balanserad. Den stammande ska kunna känna att han kan använda tekniken, när han känner att han behöver den och inte känna ett krav på att använda den hela tiden. Vad som menas med "behöver den" är givetvis individuellt. Om man trivs med sin stamning och inte tycker att den är allvarlig, så kanske man bara tar fram tekniken när man håller föredrag eller liknande, medan de som vill modifiera sitt tal mer grundligt ska kunna skapa sig ett tal som han trivs med. Detta tyder på att om man börjar med att grundligt tränga in i den inre stamningen och behandla den leder det till, att det blir svårt att skapa sig ett mer stamningsfritt tal senare.

    Vid flyt-träning däremot riktar man in sig på att förändra hela talet direkt och skapa sig ett tal som man trivs med. Som jag skrivit tidigare anser många att när man får ökat flyt i sitt tal också får mindre talrädsla och mer positiva attityder kring stamningen. Detta styrks också i flera underökningar av flyt-tränings behandlingar.

    Vad som kanske är viktigast vid en terapi är förhållandet mellan terapeuten och den stammande. Att terapeuten är ärlig, att den stammande känner sig bekväm i att tala med terapeuten och att han kan prata om sina känslor och sin stamning på ett öppet sätt. Det är också viktigt att en terapeut har en positiv attityd, inte bestämmer över dina känslor utan reflekterar över dem och håller sig till sitt uppsatta mål. Vidare att han eller hon är öppen för olika inriktning på terapin och inte har några förutbestämda lösningar. Ofta har den stammande ingen uppfattning om olika behandlingar när han söker sig till en logoped. Man är överhuvudtaget inte så insatt i stamning som fenomen. Man känner bara till sin egen. Därför är det viktigt att logopeden lär känna den som stammar först så att han eller hon kan lägga upp en behandling. Givetvis är det bra om man själv har en uppfattning när man går till logopeden. Då kan man snabbare känna om det passar eller inte. Dessutom kan man påverka behandlingen mer effektivt.

    Valet av logoped är oftast också ett val av behandling, eftersom många logopeder inte har en fullt utvecklad kunskap av flyt-träning och icke-undvikandeterapi. Det kan vara bra att fråga logopeden behandlingens längd, om det finns någon sådan och vad hon har för åsikt gällande olika behandlingsformer. På det sättet kan man få en bild av logopeden. Om man vet vilken behandling man söker (som inte är så vanligt) så går det snabbare att sålla bort den som inte passar. Mer praktiska saker som tid och pengar spelar ju också in i valet av behandlingsmetod.

    Det finns två olika behandlingsformer i Sverige idag, logoped eller intensivterapi. Om man ska gå hos en logoped, så är behandlingen ofta mycket mer omfattande. Den kan vara upp till flera år, medan ett intensivprogram som är inriktat på flyt-träning eller icke-undvikandeterapi har en behandlingstid som är avsevärt kortare, kanske sammanlagt runt en månad. Den intensivterapi som finns i Sverige idag genomförs av "Arbetsgruppen för intensiv stamningsterapi" och inriktar sig främst på att behandla rädsla, undvikanden och att man ska få en mer accepterande syn på stamningen. Ingen gemensam talträning förekommer. Man ska dock påpeka att intensivterapin kräver att man varit i kontakt med logoped. Intensivterapi är mer ett komplement eller ett sätt att utveckla den behandling man genomgår hos logopeden.

    Ett intressant alternativ är stamningsterapi i studiecirkel eller förening. Där medverkar oftast inte någon terapeut, utan det handlar om självhjälp tillsammans med andra som stammar. I exemplet från TALAkademin i Linköping finns det ett koncept (MUNVIG) som inriktar sig på en viss teknik. Flera som jag har träffat har fått mycket ut av det. De har i för sig gått hos logoped tidigare, och jag tror, att det är där man måste börja innan man söker nya vägar.

    Som jag beskrivit tidigare, så kan icke-undvikandeterapin leda till att man inte lyckas modifiera stamningen eller talet överhuvudtaget, eftersom det man lärt sig tidigare under terapin strider mot att talträna. Däremot verkar det som att flyt-träningen har en positiv effekt både på den inre och den yttre stamningen. Jag tror dock att det är nyttigt för alla som stammar att förändra sina attityder kring stamning och att minska undvikanden och sin talrädsla. Eftersom jag inte har egna erfarenheter av terapi bestående av flyt-träning, har jag svårt att dra några slutgiltiga slutsatser.

    Det är viktigt att kontrollen av talet, som man lärt sig under en terapi inte övergår till ett sätt att dölja stamningen. Det är en balansgång mellan att dels hålla sin kontroll över talet men inte använda den för att maskera stamningen. Därför är det även viktigt, att man har kontroll över sina känslor, och ser till att inte kontrollen av talet blir till undvikanden och så småningom ökad rädsla. Efter att ha gått hos logoped och kanske även intensivterapi eller varit med i en självhjälpsgrupp, bör självhjälpen bestå i både ett uppehållande av den teknik som man lärt sig att behärska och att man kan känna igen signaler när man börjar använda tekniken för att man "inte får stamma".

    Litteratur- och Källförteckning

    Alm, Per "Icke-undvikandeterapi - vad är det egentligen?" (Logopednytt 9/1995)

    Alm, Per Stamning (Natur och Kultur, 1995)

    Andrews, Gavin "Stuttering: A rewiew of reserch findings and theories circa 1982" (Journal of Speech and Hearing Disorders 1983)

    Boberg, Einer (red.) Maintenance of Fluency (Elsevier 1981)

    Conture, Edward G. Stuttering (Prentice-Hall 1990)

    Gregory H.H. (red.) Controversies about stuttering therapy (University Park Press, Baltimore 1979)

    Lundberg, Lars "Vad har Van Riper betytt för mig" (Plus 3/1995)

    The National Stuttering Project "How to get the most out of stuttering therapy" (http://www.mankanto.msus.edu/dept/comdis/kuster/therapywww/profitingfromtherapy.html)

    Peters, Theodore J. & Guitar, Barry Stuttering: An integrated approach to it's nature and treatment (William & Wilkins 1991)

    Rieber, R.W. (red.) The Problem of Stuttering, Theory and Therapy (Elsevier 1977)

    Stone, Pamela "New reseach leads to expanded therapies in stuttering" (Nursing & Allied Healthweek Feature Article, http://www.healthweek.com/features/stut.html)

    Van Riper, Charles The Tretment of Stuttering (Prentice-Hall 1973)

    Wingate, Marcel E. Stuttering, Theory and Treatment (Irvington 1976)

    Åfeldt, Lars "Van Riper: Terapeutiska experiment över en period på mer än 20 år" (Plus 2/1995)

    Bilaga 1

    Enkätfrågor

    Är du man eller kvinna?

    Hur gammal är du?

    Har du genomgått intensivterapi?

    Är du i kontakt med logoped och i så fall hur ofta är du där och vad brukar ni göra?

    Hur ofta och hur arbetar du med din stamning själv?