Tillbaka till startsidan

Sidan uppdaterad: 1999-06-06

Utdrag ur text av Sten Rönnberg under utarbetande (1996), som jag återger med hans generösa tillstånd:

7. Självkontroll och alkoholmissbruk

Självkontroll är ett begrepp som blivit mycket använt inom psykologin de senaste årtiondena. Snarlika termer är självreglering och självstyrning. Med begreppet självkontroll menas inte som man kanske skulle kunna tro utifrån vardagslivets användning en kraftig spänning av själens muskler. Med viljekraft håller man sina böjelser under kontroll. Man kontrollerar sig själv genom att styra sitt handlande med (h)järnkraft.

Nej, i modern psykologi betyder självkontroll något annat. Det är närmast en rad tekniska färdigheter att styra sig själv. Om man gör på ett visst sätt, så styr man sitt eget handlande.

Vad är självkontroll?

Den enklaste formen av självkontroll kan sägas bestå av tre element: 1) Självobservation, 2) Jämförelse av det egna handlandet med en standard eller ett mål man har för handlandet, 3) Eget val av handlingar som innebär ett adekvat hanterande av en problematisk situation. De här tre elementen finns i många av våra vardagshandlingar. Tänk dig att du kör bil och kör in på en enkelriktad gata åt fel håll. Vad händer? Jo, jag märker att jag kör åt fel håll på en enkelriktad gata. Det är det första steget i självkontroll: självobservation. Sedan jämför jag vad jag gör en standard eller ett mål för mitt handlande: "Det är förbjudet att köra som jag gör. Mitt beteende är inte i samklang med den standard jag själv har för mitt handlande." Det tredje elementet i självkontroll är att jag gör något åt det hela. Jag vrider om ratten och kör bilen i den andra riktningen.

Ingredienser i självkontroll av alkoholproblem

Den här enkla formuleringen av självkontroll har lett till en mängd forskning rörande behandling av alkoholproblem. Utgångspunkten har varit den att den som dricker alkoholhaltiga drycker i övermått har brister i det man kallat självkontroll. Kan man reparera sådana brister hos alkoholkonsumenten, bör denne också kanske kunna bättre styra sitt drickande. Det är framför allt sex huvudingredienser som man har studerat:

1. Systematiska observationer av det egna beteendet. En av utgångspunkterna är att människans förmåga att bedra sig själv är i det närmaste oändlig. Därför behöver man något korrigeringsmedel, som upplyser en om hur det faktiskt är. Systematiska självobservationer kan hjälpa en till detta. Hur mycket dricker jag varje dag under ett par veckor? Man noterar noga på ett formulär mängd, slag av dryck, situation som man dricker i, etc., varje dag. När två veckor har gått har man en samlad bild av sitt drickande. Eller man noterar varje gång man får sug efter att dricka. Hur många gånger i veckan känner man sug? Man kan också inrikta observationerna på i vilka situationer man dricker, hur man känner sig när man druckit, vad man tänker om alkoholhaltiga drycker, osv. Man kan räkna tiden som man inte alls bryr sig om att dricka, tiden som man tänker på eller på annat sätt är upptagen av alkohol, osv. Det finns oerhört mycket som man kan observera systematiskt hos sig själv och i omgivningen som kan öka kunskapen om en själv. En viktig väg till självkännedom går via självobservation.

2. Den andra huvudingrediensen som ingår i självkontroll handlar om hur ens eget drickande är i förhållande till andras. De flesta alkoholkonsumenter verkar tro att de dricker som folk gör mest. Avvikelserna från det här majoritetsmissförståndet blir tydligast hos dem som dricker mycket. Dessa högkonsumenter tror ibland att alla andra dricker ungefär som dom. Men nu är det ju så att blott 10% av alkoholkonsumenterna dricker upp ungefär hälften av spriten i vårt land. 10-20% av den vuxna befolkningen dricker inte alls. En tredjedel av den vuxna befolkningen dricker väldigt litet, sällan mer än 50 gram ren alkohol i veckan. Så kanske mer än hälften av den vuxna befolkningen dricker inte alls eller mycket litet. Vad skall man då som alkoholkonsument jämföra sig med?

3. Den tredje ingrediensen handlar om val av mål för ens eget drickande. Jämförelser med andras dryckesvanor är en viktig ingrediens i utvecklande av självkontroll. Det hjälper till att utveckla ens egna normer och mål för sitt drickande. Det tvingar fram en medveten bedömning av den dryckesnivå och de alkoholvanor man tycker att man vill ha. Är det bra som det är eller skulle jag kanske kunna tänka mig att ändra mina vanor på något sätt? Då måste man förr eller senare ta ställning till hur man vill ha det. Skall jag avstå från alkohol resten av mitt liv, skall jag minska konsumtionen, skall jag dricka bara vid speciella tillfällen eller hur vill jag ha det. Kanske måste man gå stegvis fram och lära av sin egen erfarenhet, om man nu inte tror på vad andra säger?

4. Den fjärde ingrediensen rör taktik för förändringar av dryckesmönstret. Det kan ske abrupt eller det kan ske i små steg. De små stegens pedagogik innebär, att man kanske lägger om till svagare drycker, att man kanske lär sig smutta på drinkarna, ta längre tid emellan smakbitarna, inte dricka så fort, osv. Det här lär man sig förstås inte i en handvändning, men diskussion av idealet med många exempel är en början.

Men förändringen av dryckesvanorna kan också ske tvärt. Sluta dricka från en dag till dag till en annan kräver dock ett beslut som måste vara förankrat i en fast övertygelse hos individen. Den övertygelsen kommer kanske först efter många resonemang som individen fört med sig själv och med andra. Övertygelse är något som måste erövras, inte något som bara infinner sig utan att man gör något.

A och O när det gäller förändring av dryckesmönster med självkontroll är förmodligen att se till att det nya sättet att vara följs av positiva konsekvenser. Det finns en kortsiktig belöning inbyggd i alkoholkonsumtion för den som varit van den: Man blir glad, avslappad, blir en del av gänget, slipper obehag, etc. Sådana här upplevda positiva konsekvenser måste man nå på andra sätt. Därigenom ökar sannolikheten att man också i framtiden skall kunna minska eller helt avstå från sin alkoholkonsumtion.

5. Den femte ingrediensen handlar om förståelse för hur ens drickande är relaterat till omständigheter i ens omgivning och till tankar och känslor inom en. Till hjälp för sådan förståelse finns utvecklade modeller om vad som styr missbruksartade beteenden. Kärnan i dessa modeller är att dryckesvanor påverkas av situationer, konsekvenser och tankemönster och att en förståelse av hur dessa påverkansfaktorer verkar, ger många uppslag till vad man kan göra själv för att förändra sitt drickande.

Den mest utvecklade modellen för sådan förståelse är den som har beskrivits i kapitel 2 och 3.

6. Den sjätte ingrediensen som vanligen förekommer i självkontroll av alkoholvanor rör metodik att hantera problem som uppdagats i föregående steg genom analysen av konsumtionsmönstren och deras relationer till yttre och inre faktorer. Det handlar ofta om färdigheter att hantera risksituationer, välja andra beteenden än alkoholkonsumtion för att få belöningar för sig själv, öka den upplevda kompetensen att hantera sina problem genom att planera och fullfölja en plan för arbetet med sig själv, ifrågasätta och diskutera sina grundläggande tanke- och trosmönster.

Självkontroll och återfall

Kopplingen mellan självkontroll och återfall finns i flera teorier som haft stor betydelse för utvecklingen av behandlingsmetoder på missbruksområdet. Det är framför allt ett par teorier som här spelat en viktig roll: Marlatts och Gordons återfallsteori respektive Prochaskas och DiClementes teori om förändringsprocessen hos missbrukare.

Marlatts och Gordons teori om återfall

Marlatt och Gordon presenterade sin teori om återfall i början på 1980-talet och teorin har alstrat en mängd praktiska behandlingsstrategier som vanligen brukar kallas återfallsprevention. Det har också varit en för forskningen fruktbar teori i det att den har pekat på saker vi inte vet och som vi bör veta.

Teorins utgångspunkt är att missbrukare dåligt balanserar sin tillvaro i vad de vill och de måste. Deras liv är inte harmoniskt därför att de kanske uppfattar att de har en mängd plikter, måsten, och skjuter upp vad de vill göra, det som de önskar, alltför länge. När de då verkligen får tillfälle att göra det de vill, har de svårt för det, därför att de är uppskruvade och har svårt att koppla av. Stressreduceringen sker sedan med hjälp av alkohol. Alkohol blir sammankopplat med att ha roligt, ha ledigt, slippa från det obehagliga som består i allt man måste eller bör göra. Om det man måste göra under veckan beskrivs som - och det man vill göra som +, kan veckan se ut ungefär som i figur 2 nedan. Här ser man hur det man önskar göra är i stor utsträckning kopplad till fritiden, särskilt på veckosluten, då kanske alkoholhaltiga drycker förekommer ofta i sammanhanget.

Må ---------+----++----++++

Ti --+------------++----------

On -+++-----------------++---

To -----------+-------------------

Fr -----------------++++++---

Lö --+++++++--+++++++++++++

Sö -++++++----+++++++++++--

Figur 6. En obalanserad livsstil med exempel på vad en person gör under en vecka där - är lika med sådant som han/hon måste och + är sådant som han/hon vill.

När en person med den här bakgrunden möter en högrisksituation såsom anges i figur 7 nedan och har färdigheter att hantera den, blir det inga problem. Vederbörande känner sig kompetent och duktig, den upplevda själveffektiviteten är stor. Och som följd därav minskar sannolikheten för återfall.

Det första steget, hanterandet av högrisksituationen, är förstås det viktiga. Med högrisksituationer menas sådant situationer som tidigare varit hopkopplade med drickande. Det kan röra förhållanden såväl utom som inom individen. Det handlar om hur trygg, säker och kompetent man är att hantera sociala situationer som påbörja och avsluta samtal, ge och ta komplimanger och kritik, hur man är i förmågan att kunna säga nej när någon vill bjuda en på sprit, osv. Men det handlar också om ens färdighet att hantera tankar på alkohol, att kunna hantera känslor av besvikelse, ilska, rädsla, etc. Också positiva känslor bör man kunna hantera utan att man skall sträva efter att öka dem med hjälp av alkohol. Hanterandet av högrisksituationer handlar om att veta exakt vad man skall göra, kunna göra det och må bra av att göra det.

En person som inte hanterar en högrisksituation adekvat, märker naturligtvis att han/hon inte klarar av situationen. Han/hon får en upplevelse av dålig själveffektivitet. Hur har man då tidigare hanterat en situation som varit besvärlig? Jo, man har slunkit ur den, i stället för att gå rakt på den och hantera den på nykter kaluv har man gett sig en mindre korrekt upplevelse genom alkoholens verkan, blivit lugnare och sett sig själv som duktigare än man är. När man nu mår dåligt efter att ha märkt att man inte kunnat hantera den besvärliga situationen, gör man som man gjort förut i besvärliga situationer: Man dricker. Nu märks den positiva effekten av alkoholen, och sedan händer något som Marlatt och Gordon kallar "abstinence violation effect, man har brutit med sitt uppsatta mål och då menar man att det kan göra detsamma. "Jag, som aldrig skulle dricka mer märker nu att jag klämt i mig två öl. Då kan jag lika gärna dricka två till." Sannolikheten för ett fullt utbildat återfall ökar.

Högrisksituation kan leda till två olika resultat beroende på vilken färdighet som finns att hantera situationen:

1. God färdighet att hantera situationen
2. Upplevd ökad själveffektivitet
3. Sannolikheten för återfall minskar

eller

1. Dålig färdighet att hantera situationen
2. Upplevd minskad själveffektivitet
3. "Nu gör det ju ändå detsamma"
4. Sannolikheten för återfall ökar

Figur 7. Marlatts & Gordons (1985) teori för återfall i sina huvuddrag.

Prochaskas och DiClementes teori om förändringsprocessen

En annan teori som haft stor betydelse för synen på återfall i missbruk är Prochaskas och DiClementes teori. En form av uppdelning av missbrukskarriären som under det senaste årtiondet rönt stort intresse bland forskare är Proschaskas och DiClementes modell (se figur nedan).

Modellen anger att man i ett första stadium efter debuten och befästandet av missbruket befinner sig ett stadium som är okomplicerat av invändningar. Man dricker, röker, knarkar, etc., utan funderingar på de negativa följderna. Man är omedveten och före begrundandet av för- och nackdelar. Så småningom kommer man dock kanske till ett stadium av begrundande av för- och nackdelar med bruket eller missbruket. Man väger positiva konsekvenser mot negativa. Man kanske blir ambivalent: en stund vill man sluta eller skära ner, en annan vill man fortsätta som förut utan tanke på de negativa konsekvenserna. Men kanske tippar vågskålen över åt att man blir starkt medveten om de negativa och framför allt långsiktiga konsekvenserna. Man kommer då efter detta hamletstadium över i ett stadium som Proschaska och DiClemente kallar beslutsstadiet. Man beslutar sig för att göra något. Hur starkt man går in för beslutet, den hängivenhet och det engagemang man har för genomförande av beslutet, "commitment", som den något svåröversatta engelska termen lyder, bestämmer kanske hur länge eller om man går vidare. Målbilder, förväntade belöningar, kunskap om och tilltro till metoder för förändring, föreställningar om det obehagliga som steg tillbaka medför, upplevd själveffektivitet i sina tidigare genomförda handlingar, m. fl., psykologiska tankeprocesser spelar här förmodligen stor roll. Om man väl beslutat sig går man vidare till det stadium som Proschaska och DiClemente kallar aktiv förändring. Nu genomför man den process som behövs för att sluta eller minska bruket eller missbruket. Efter detta stadium av genomförd förändring kommer ett stadium av vidmakthållande. Det gäller nu att bibehålla den åstadkomna förändringen och inte börja röka igen, kunna hålla sig till ett nyktert liv, osv. Klarar man det, så går man ut ur systemet och allt är frid och fröjd. Men återfall är som bekant vanliga. Efter en tids vånda med återfallet övergår man kanske igen till det första stadiet: att inte fundera och njuta av sitt bruk eller missbruk. Och efter en tid i detta tillstånd börjar man väga för- och nackdelar, etc. och snurrar vidare i hjulet. Rökare lär snurra runt fyra varv i medeltal innan de slutar; de flesta bantare snurrar nog i hjulet större delen av det vuxna livet. Hur det är med narkomaner, högkonsumenter av alkohol, läkemedelsmissbrukare, spelare, etc., vet vi än så länge mycket litet om.

Nyare analyser av den av Proschaska och DiClemente beskrivna processen för återfall antyder att processen fram till beslut består av åtminstone två element: ett element av skattning av var i återfallshjulet en person befinner sig, dvs. graden av motivation han/hon har för förändring, och dels ett element av skattning av själveffektivitet i förmågan att nå målet.

Proschaskas och DiClementes modell hjälper oss se behov som olika missbrukare har. Deras antagande att åtgärderna måste anpassas till det stadium missbrukaren befinner sig i förefaller rimligt. Att ge information om hur man skall kunna sluta till den som är i det första stadiet av positivt förhållande till drogen, alkoholen, tobaken, spelet, etc., är inte lämpligt. Den som försöker påverka missbrukaren har då inte anpassat sin påverkan efter det stadium missbrukaren befinner sig i. Den som påverkar kanske uppfattar detta som motstånd hos missbrukaren, att denne förnekar sitt missbruk. För att få klienten motiverad krävs att man hjälper individen att se för- och nackdelar med missbruket och kan göra de negativa följderna mera aktuella. Påverkan måste alltså anpassas till det stadium klienten är i. För mätning med hjälp av formulär i vilket stadium klienten befinner sig har Miller och hans medarbetare utvecklat ett formulär på 35 frågor som de kallar SOCRATES. En kortare och enklare version för att med ett enkelt formulär ta reda på i vilket stadium enligt Proschaskas och DiClementes modell en missbrukare befinner sig har nyligen utvecklats av Heather och hans medarbete (Rollnick et al. 1992).

De här båda teorierna om återfall är centrala också för hur vi skall se på självkontroll och sambanden med återfall. Självkontroll och styrningen av det egna drickbeteendet underlättas av om vi vet om de här mönstren för återfall och olika stadier vi genomlöper. Vet vi att vi har brister i hanterande av risksituationer för drickande, måste vi träna hanterandet så att dessa situationer inte längre är risksituationer för drickande. Vi kanske också bör balansera vårt liv, så att inte allt trevligt kommer i samband med att vi dricker alkohol. Vi bör kanske träna hanterandet av problemet att vi har brutit mot våra föresatser. Det är inte för sent att slå till bromsarna, även om vi fallit och taget en drink eller två. Vi bör veta vad vi skall göra i en sådan situation. Att veta vad vi skall göra om det brinner, är inte detsamma som att vilja ha elden.

Självkontroll i klinisk tillämpning

Det finns alltså en avsevärd forskning om självkontroll och det finns teorier om återfall som spelat stor roll inom forskningen om alkoholproblem. Men vilken nytta har vi av det i praktisk klinisk tillämpning? Är det så att dessa metoder används i praktiskt behandlingsarbete i Sverige idag? Kan de överhuvudtaget användas?

Förmodligen är behandlingsmetoder av det här slaget föga använda i praktisk verksamhet med behandling av alkoholproblem idag i Sverige. Exakt hur det är vet vi inte. Det finns ingen som har undersökt det här riktigt noga.

Det man använder är kanske mest orden och fraseringen man använder. Kanske använder man också en del av metodiken, sådant som liknar det jag beskrivit som självkontroll. Men troligen finns det inte systematiskt och kvalificerat använt metodiken för självkontroll av alkoholproblem någonstans i Sverige, varken i öppenvård eller i slutenvård.

Så därför är detta föredrag mera visioner och rapport från forskningsfronten än berättelser om hur man använder de här metoderna i alkoholvård på några ställen i vårt land.

Självkontroll på egen hand

En intressant fråga är hur mycket av självkontroll som används av folk som inte får behandling för sina alkoholproblem. Hur bär de sig åt som kanske minskar eller upphör med sitt drickande på egen hand?

Det förefaller vara viktigt att det finns en medvetenhet om de negativa konsekvenserna av drickandet hos den som själv skall försöker ändra sina alkoholvanor. Man blir mera medveten om de negativa konsekvenserna genom handgriplig erfarenhet av drickandet: Man når botten, man upplever sjukdom som följd av drickandet, man börjar må illa av alkoholhaltiga drycker. Totalförändringar av livsstilen genom att man fått en religiöst betonad upplevelse verkar också vara något som påverkat till valet att inte dricka mer eller minska sin konsumtion.

Effektforskning om självkontroll av alkoholproblem

En fråga som legat under mycket av vad jag sagt så här långt är förstås frågan om effekter av självkontrollmetoder. Det finns en hel del forskning numera som pekar på att det här är en av de mera hoppfulla metoderna för behandling av alkoholproblem.

Miller, Gribskov och Mortell (1993) visade i en studie med 31 personer som sökt för behandling av alkoholproblem att arbete med en självhjälpsmanual och med minimal kontakt med en terapeut åstadkom en tydlig minskning av alkoholkonsumtionen och att resultaten var lika bra som med en längre kontakt med en terapeut. Uppföljningen var dock i detta fall blott 3-5 månader. Förändringar därefter är dock oftast små framhåller författarna. Resultaten stämmer dock väl med andra liknande studier.

Harris och Miller (1990) slumpade ut 34 (17 män och 17 kvinnor) personer med alkoholproblem på fyra olika betingelser: 1) Självdirigerad självkontroll, 2) terapeutdirigerad självkontroll och 3-4) två väntelistgrupper som fick behandlingen efter tio veckor som var behandlingstiden för självkontrollträningen. Båda behandlingsgrupperna förbättrades i form av minskat drickande, minskad blodalkoholhalt när de var berusade och i hur man allmänt mådde, medan väntelistgrupperna inte förändrades. När behandlingen satte in på väntelistgrupperna förändrades de också.

Vi går tillbaka till Det finns många alternativ